Ирвин Ялом Теория и практика групповой психотерапии Смотрите также: Учебный сайт
Учебные материалы


Ирвин Ялом Теория и практика групповой психотерапии




ря на энергичные усилия со стороны терапевта. Практически на каждом собрании ведущий
пытался вовлечь Леса в дискуссию, но безуспешно. Лес уходил в себя и откровенно проти-
вился, а терапевт сердился и усиливал напор. В конце концов Джоан, другая пациентка,
заметила, обращаясь к терапевту, что он подобен упрямому отцу, исполненному решимости переделать упрямого сына (Леса). А Лес, добавила она, смакует роль непокорного сына, исполненного решимости нанести поражение отцу. В этом комментарии Джоан терапевт услышал истину - оно перекликалось с его внутренним ощущением, он признался в этом группе и поблагодарил Джоан за ее комментарий.

Поведение терапевта в этом примере было чрезвычайно важно для группы.


По сути, он сказал: <Я ценю вас, пациенты, ценю эту группу и этот способ науче-
ния>. Кроме того, он подкрепил нормы самоисследования, интерпретирования
поведения друг друга, честности и конфронтации с терапевтом. Этот случай со-
служил хорошую службу терапевту (к сожалению, есть терапевты, которым тера-
певтическая работа не помогает лучше узнать самих себя), а также Лесу, которого
подтолкнул исследовать выгоду вызывающего поведения, фрустрирующего тера-
певта.
Иногда необходимость в моделировании поведения со стороны терапевта
уменьшается благодаря присутствию идеальных пациентов, которые берут на себя
эту функцию. Проводились исследования, в ходе которых в группу намеренно
включали пациентов, представляющих себя в качестве моделей. Один из проектов
состоял в том, что в каждую из двух групп для больных шизофренией исследова-
тели включили по паре опытных пациентов, чтобы те устанавливали модели пове-
дения263. По прошлому опыту было известно, что одна пара имела привычку де-
лать аффективно нагруженные высказывания, а другая - безличные и безэмоци-
ональные. Анализ последующих групповых дискуссий подтвердил, что в обеих
группах имело место выраженное имитационное поведение: в группе, в которой
выражали аффект, возрос объем выражаемого аффекта, в то время как
пациенты второй группы делали все больше и больше безэмоциональных, безлич-
ных высказываний.
В ходе другого исследования в две амбулаторные группы были введены специ-
ально обученные участники (не пациенты, а студенты - выпускники психологи-
ческого факультета)264. притворялись пациентами, но при этом регу-
лярно встречались с терапевтами и супервизорами для обсуждения группового
процесса. Согласно плану, они должны были личным примером фасилитировать
самораскрытие, свободное выражение аффекта и конфронтацию с терапевтами, а
также препятствовать образованию , монополизаторов и т. д.
Группу исследовали на протяжении 20 сессий (исследователи изучали социомет-
рические данные и опросные листы по оценке сплоченности, которые заполняли
пациенты). Полученные результаты показали, что хотя и не были са-
мыми популярными участниками групп, однако другие участники воздавали им
должное как способствующим терапии; более того, авторы работы пришли к за-
ключению (хотя контрольные группы отсутствовали), что присутствие <подсад-
ных> усиливало групповую сплоченность.
Несмотря на то что практика является формой обмана, несо-
вместимого с процессом долгосрочной групповой терапии, применение в клини-
ческой практике таких специально обученных индивидуумов в некоторых ситуа-
циях кажется весьма заманчивым. Возможен, например, такой вариант, когда в
только что сформированную группу в виде идеального паци-
ента из другой группы, и он затем продолжает терапию в двух группах одновре-
менно. Или пациент, недавно и успешно завершивший курс групповой терапии,
выступает в качестве помощника терапевта, устанавливая модели поведения во
время начального периода функционирования новой группы.
Несмотря на все эти соблазнительные возможности, именно терапевт, хочет он
того или не хочет, остается для пациентов группы основной устанавливающей
модели фигурой. Следовательно, терапевту чрезвычайно важно быть уверенным в
себе настолько, чтобы быть в состоянии выполнить эту функцию. Чем менее ком-
фортно чувствует себя терапевт, тем выше вероятность того, что он столкнется с
трудностями именно в этом аспекте своей роли и в своем взаимодействии с груп-
пой будет бросаться из одной крайности в другую: он может использовать удобное
прикрытие профессиональной роли или, желая уйти от присущих роли лидера тре-
воги и ответственности, откажется от нее и станет просто еще одним из компании,
Любая крайность будет иметь нехорошие последствия для развития групповых
норм. Чрезмерно закрытый профессиональный ведущий установит в группе нор-
мы, поощряющие настороженность и защитное поведение. А просто участник ком-
пании лишится возможности использовать широкий спектр методов формирова-
ния норм; кроме того, такой терапевт формирует группу, практически неспособ-
ную плодотворно работать над важными проблемами переноса.
Проблема прозрачности терапевта далеко выходит за рамки одного лишь фор-
мирования норм. Когда терапевт открыт в группе, он не только устанавливает мо-
дель открытости, но совершает акт, который во многих отношениях имеет для те-
рапевтического процесса большое значение. Многие пациенты со временем начи-
нают испытывать к терапевту конфликтные и искаженные чувства, и прозрачность
терапевта играет решающую роль в проработке проблемы переноса. В главе 7 я
подробно и во всех аспектах рассмотрю вопрос прозрачности терапевта. А теперь
от общего разговора о нормах давайте перейдем к обсуждению конкретных норм,
которые увеличивают силу воздействия групповой терапии.

ПРИМЕРЫ ТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ ГРУППОВЫХ НОРМ


Самомониторинг группы

Важно, чтобы группа брала на себя ответственность за свое собственное функ-


ционирование. Если не сформировать эту норму, то следствием станет пассивная
группа, участники которой зависят от ведущего, обеспечивающего движение и за-
дающего направление работе. Ведущий подобной группы, утомленный и раздра-
женный непосильным бременем выполнения всей работы в одиночку, чувствует,
что что-то пошло не так еще на ранних стадиях развития группы. Когда я веду
подобные группы, то часто воспринимаю их участников как посетителей киноте-
атра. Как будто они еженедельно посещают группу, чтобы посмотреть <что сегод-
ня показывают>. Если случайно оказывается интересным, то они вовлека-
ются в работу. Если нет: <Ирв, так не годится! Надеюсь, на следующей неделе шоу
будет получше!> В подобных случаях моя задача заключается в том, чтобы помочь
участникам осознать: - это они сами. Если они не играют, то экран пуст;
действия нет.
С самого начала жизни группы я стараюсь передавать ответственность за нее
участникам. Я никогда не забываю, что на ранних этапах жизни группы я - един-
ственный человек в комнате, в голове у которого имеется точное определение того,
что делает работу качественной. Моя обязанность - научить участников, поде-
литься с ними этим определением. Поэтому, если встреча прошла особенно хоро-
шо, я обращаю на это внимание участников. Например, замечаю в конце: <Пора
завершать встречу. Мне очень не хочется этого делать, такое собрание жалко за-
крывать>. В ходе последующих собраний я часто делаю эту встречу точкой отсче-
та, неким эталоном. Если группа молодая, то, после очень напряженной работы на
какой-то из встреч, на следующей часто бывает некоторое отступление от интен-
сивного взаимодействия. Когда это происходит, то приблизительно через полчаса
Прозрачность - здесь: самораскрытие терапевта перед пациентами. (Примеч. науч. ред.)
я делаю замечание в таком духе: <Хотелось бы знать, какие чувства у каждого из
вас вызывает сегодняшняя встреча? Какой она вам кажется по сравнению со встре-
чей на прошлой неделе? Что тогда мы делали иначе?>
Еще один из возможных способов помочь участникам выработать определение
хорошей встречи - попросить их выделить и проанализировать отдельные этапы
конкретной встречи. Например (на одной из ранних встреч), я прерываю дискус-
сию и замечаю: <Прошел уже час, и мне хотелось бы знать ваше мнение, как рабо-
тает сегодня группа? Довольны ли вы? Какая часть встречи показалась вам наибо-
лее увлекательной? Наименее увлекательной?> Смысл этих вопросов ясен: я ста-
раюсь снять с себя функцию оценивания и передать ее пациентам. По сути, я
говорю им: <Вы обладаете способностью (и вместе с тем это на вашей ответствен-
ности) определять, когда группа работает эффективно, а когда она понапрасну тра-
тит свое время>.
Если какой-нибудь участник начинает жаловаться, что, например, <единствен-
ной захватывающей частью собрания были первые десять минут - после этого
мы вот уже сорок пять минут толчем воду в ступе>, то моей рефлекторной реакци-
ей будет:
или <Похоже, все это заметили. Что помешало вам действовать? Почему я всегда
должен делать то, что вполне в состоянии сделать вы?> Вскоре будет достигнут
отличный консенсус относительно того, какая работа группы продуктивна, а ка-
кая - нет. (И почти неизменно оказывается, что работа продуктивна, когда группа
сосредоточивается на здесь-и-теперь - это будет предметом обсуждения в следу-
ющей главе.)

Самораскрытие

Терапевты могут расходиться во мнениях по поводу многих аспектов процеду-
ры групповой терапии, но относительно одного вопроса существует полное согла-
сие: самораскрытие для группового психотерапевтического процесса абсолютно
необходимо. Терапия не принесет пациентам пользы, если в ее процессе они не
будут раскрываться, причем полностью. Я предпочитаю вести группы, нормы ко-
торой гласят, по сути, что самораскрытие должно произойти - но в своем для
каждого пациента темпе. Я предпочитаю, чтобы участники группы не восприни-
мали ее как место насильственных признаний, где из пациентов откровения вы-
жимают одно за другим.
Во время предгрупповых индивидуальных встреч я не оставляю по этому во-
просу никакой неясности. Поэтому в группу пациенты приходят уже точно зная,
что если они хотят, чтобы терапия принесла им пользу, то рано или поздно должны
будут поделиться с другими участникам группы очень интимной частью себя.
При этом следует иметь в виду, что по-настоящему важен субъективный аспект
самораскрытия. Порой бывает, что терапевты или наблюдатели делают ошибоч-
ный вывод, что группа по-настоящему не раскрывается или что откровения участ-
ников по своей природе поверхностны или банальны. Сплошь и рядом существует
огромное расхождение между субъективным и объективным самораскрытием -
расхождение, которое, между прочим, запутывает данные исследований, где само-
раскрытие измеряется теми или иными стандартизированными шкалами. Многие
пациенты терапевтических групп имели в прошлом мало людей, которым они мог-
ли довериться. И то, что кажется мелким признанием, на самом деле может быть
самым первым случаем в жизни человека, когда он поделился этим материалом с
кем бы то ни было.

Ну а как насчет большого секрета? Некоторые приходят в группу, имея важный


секрет, относящийся к той или иной центральной сфере своей жизни. Речь идет,
например, о компульсивном воровстве в магазинах, тайной наркозависимости,
прошлом тюремном заключении, булимии и применении слабительных, трансвес-
тизме, инцесте. Таким пациентам кажется, что они угодили в ловушку. С одной
стороны, они желают вступить в психотерапевтическую группу, с другой - не ис-
пытывают никакого желания делиться своим секретом с большой группой людей.
Во время предгрупповых индивидуальных сессий я ясно даю понять таким па-
циентам, что рано или поздно придет момент, когда они должны будут поделиться
своим секретом с остальными участниками группы. Я подчеркиваю, что они мо-
гут делать это в приемлемом для себя темпе, могут подождать, пока не почувству-
ют к группе большего доверия, но что в конечном итоге самораскрытие должно
произойти - если они хотят продолжать терапию. Участник, который решает не
делиться своим большим секретом, обречен на простое воссоздание в рамках груп-
пы тех же самых, существующих вне группы двойственных способов отношения
к другим людям. Чтобы не выдать тайну, он должен бдительно охранять все пути,
которые могли бы к ней привести. Растет настороженность и готовность защи-
щаться, спонтанность уменьшается, а человек, хранящий свой секрет, плетет во-
круг себя все расширяющуюся сеть подавления.
Иногда полезно отложить рассказ о секрете. Я вспоминаю о двух моих пациен-
тах, которые поступили именно так. Один из них, Джон, с 12-летнего возраста был
трансвеститом и часто тайно переодевался в женскую одежду. Второй, Чарльз,
поступил в группу, будучи больным раком. Он утверждал, что проделал большую
работу, учась справляться с болезнью. Он знал свой прогноз: ему осталось жить
приблизительно два-три года. Чарльз обратился к групповой терапии, потому что
хотел прожить эти оставшиеся годы более полно. Особенно он стремился к боль-
шей близости в общении со значимыми для себя людьми. Это цель, вполне оправ-
дывающая обращение к групповой терапии, и я ввел его в обычную амбулаторную
психотерапевтическую группу. (Полностью ход лечения этого пациента я описы-
ваю в других моих работах.)265
Оба эти пациента предпочли не раскрывать своих секретов в течение многих
сессий. Наконец я начал испытывать нетерпение и раздражение. Я бросал на них
понимающие взгляды, делал тонкие намеки-приглашения. Наконец настал момент,
когда оба полностью интегрировались в группу. У них возникло чувство глубокого
доверия к остальным участникам, и, по прошествии приблизительно дюжины сес-
сий, они предпочли раскрыться очень полно. Рассматривая этот случай в ретро-
спективе, я понимаю, что их решение отложить самораскрытие было очень муд-
рым. Участники группы узнали каждого из них просто как человека, столкнувше-
гося с крупными жизненными проблемами, как Джона и Чарльза, а не как трансве-
стита и онкологического больного. Джон и Чарльз справедливо опасались, что,
если они откроются слишком рано, то их будут воспринимать через призму сте-
реотипов, и это помешает остальным участникам группы полностью узнать их.
Но чаще, когда люди слишком долго цепляются за свой большой секрет, это
непродуктивно. Рассмотрим для примера курс групповой терапии Лизы, пациент-
ки, посещавшей шестимесячную группу. В течение нескольких лет она практико-
вала как психолог (причем обучение проходила вместе с нынешним ведущим
группы!), однако уже 15 лет, как бросила психологическую практику и занялась
бизнесом, вскоре достигнув на этом поприще блестящих результатов. К группо-
вой терапии она обратилась из-за неудовлетворенности своей социальной жиз-
нью. Лиза чувствовала себя одинокой и отчужденной. Она знала, что, по своему
собственному выражению, - т. е. сердечна с окру-
жающими, умеет слушать, но сама стремится сохранить дистанцию; Она припи-
сывала это своему колоссальному богатству, существование которого, как ей ка-
залось, должна скрывать от других, чтобы не возбудить чувства ненависти и него-
дования.

Подходил к концу пятый месяц работы, а многое все еще оставалось недоска-


занным. Лиза сохранила свои психотерапевтические навыки и помогла многим
другим участникам, у которых ее необычные восприимчивость и сензитивность
вызывали глубокое восхищение. Однако в здесь-и-теперь группы она дублировала
свои отношения вне группы, так как все еще чувствовала себя скрывающейся и
отдаленной от других. В ходе индивидуальной сессии терапевт призвал Лизу по-
делиться своими тревогами по поводу богатства и, в особенности, по поводу пси-
хотерапевтической подготовки, потому что если она чересчур с этим затянет, пре-
достерег ее терапевт, то кто-нибудь бросит в нее стулом, когда она наконец призна-
ется, что была психотерапевтом. Наконец Лиза решилась. В итоге за оставшиеся
немногие встречи она проделала больший объем терапевтической работы, чем за
все предыдущие вместе взятые.
Какой позиции следует придерживаться психотерапевту, когда кто-нибудь от-
крывает свой большой секрет? Чтобы ответить на этот вопрос, сначала я должен
провести одно очень важное разграничение. Я считаю, что когда индивидуум от-
крывает свой большой секрет, то терапевт должен помочь ему сделать это даже
еще больше, но не столько в вертикальном, сколько в горизонтальном направле-
нии. Под вертикальном раскрытием я понимаю содержание, более подробное и
глубокое раскрытие самого по себе секрета. Например, когда Джон раскрыл груп-
пе свой трансвестизм, то естественной реакцией участников было исследовать
секрет вертикально. Они задавали вопросы о деталях его переодевания: <Сколько
лет тебе было, когда ты начал? Чье нижнее белье стал носить? Какие сексуальные
фантазии у тебя возникают, когда ты переодеваешься в женскую одежду? Когда ты
переодеваешься и выходишь на люди в виде женщины, то как это увязывается с
твоими усами?> Но Джон уже достаточно раскрыл свой секрет в вертикальном
направлении, теперь более важным для него было горизонтальное раскрытие, т. е.
раскрытие раскрытия (метараскрытие) - в особенности о взаимодействии в
процессе раскрытия.
Например, когда Джон рассказал о своем трансвестизме, я задавал примерно
такие вопросы: <Джон, уже приблизительно двенадцать собраний, как ты прини-
маешь участие в работе группы, и все это время ты не мог поделиться с нами этим.
Каково это было для тебя - приходить каждую неделю и хранить молчание о сво-
ем секрете? Когда ты задумывался о перспективе поделиться с нами, до какой сте-
пени это вызывало в тебе тревогу? Прежде ты не ощущал себя здесь в достаточ-
ной безопасности, чтобы рассказать нам об этом. Сегодня ты решился на этот шаг.
Какие изменения в группе или в твоих чувствах в отношении группы позволили
тебе сегодня это сделать? В чем именно заключались страхи, которые мешали тебе
открыться раньше? Что, как ты считал, могло случиться? Как тебе казалось, кто
как отреагирует?>
Джон ответил, что боялся, что его поднимут на смех или сочтут странным и
ненормальным. Продолжая в своих вопросах придерживаться ориентации на
здесь-и-теперь, я направил его глубже в межличностный процесс, спросив: <Кто в
группе стал бы насмехаться над тобой? Кто счел бы тебя странным?> И затем,
после того как Джон назвал нескольких участников группы, я предложил ему про-
верить свои предположения, прямо обратившись к ним.
Самораскрытие всегда является межличностным актом. Важно не то, что кто-
то что-то рассказывает о себе, а то, что человек раскрывает нечто важное в контек-
сте отношений с другими людьми. Акт самораскрытия обретает истинную цен-
ность благодаря своему влиянию на природу нынешних взаимоотношений: важ-
нее даже эмоциональной разгрузки является то, что самораскрытие обогащает,
углубляет и делает более сложными отношения с окружающими. (В этом заключа-
ется причина, по которой я, в отличие от других исследователей266, не считаю са-
мораскрытие отдельным терапевтическим фактором и рассматриваю его в контек-
сте межличностного научения.)
Если на пациента начинают неоправданно давить, добиваясь самораскрытия,
то я, в зависимости от проблем данного конкретного пациента и стадии терапии,
на которой он в этот момент находится, реагирую одним из нескольких способов.
Например, я могу ослабить давление, сделав следующее замечание: <Очевидно,
есть некоторые вещи, которыми Джон пока еще не расположен делиться. Группа,
по-видимому, горит желанием, ей не терпится "принять Джона на борт", в то вре-
мя как Джон пока еще не чувствует себя в достаточной безопасности или доста-
точно комфортно>. (Здесь важно слово , поскольку оно передает идею оп-
ределенных ожиданий.) Я могу предложить исследовать те аспекты взаимодей-
ствия в группе, которые делают ее небезопасной не только в восприятии Джона,
но и в восприятии других ее участников. Таким образом я смещаю акцент работы
группы - с выжимания самораскрытия из участника на исследование препят-
ствий к самораскрытию. Что порождает этот страх? Каковы ожидаемые ужасные
последствия? От кого именно может исходить неодобрение, которого участники
группы опасаются?
Ни в коем случае пациент не должен быть наказан за самораскрытие. Одно
из самых деструктивных событий, которые могут произойти в группе, - это ког-
да при возникновении конфликта ее участники используют друг против друга лич-
ный болезненный материал, доверительно раскрытый в группе. В подобном слу-
чае терапевту следует энергично вмешаться, так как это не только грязный способ
борьбы, но еще и подрывает важные групповые нормы. Энергичная интервенция
терапевта может принять разные формы. Тем или иным способом терапевт дол-
жен привлечь внимание к злоупотреблению доверием. Часто я просто пресекаю
действие, прерываю конфликт и указываю, что только что в группе произошло
нечто очень важное. Я спрашиваю у потерпевшего участника группы, какие чув-
ства он испытывают в связи с этим инцидентом, предлагаю остальным участни-
кам выразить свои чувства, спрашиваю, не переживали ли остальные нечто по-
добное, указываю, как это затруднит откровенность для других и т. д. Вся прочая
групповая работа временно откладывается. Важно заострить внимание на проис-
шедшем инциденте, чтобы подкрепить норму, согласно которой самораскрытие не
только важно, но и безопасно. Только после того, как норма установлена, терапевт
переходит к рассмотрению других аспектов инцидента. Например, помогает напа-
дающей стороне проанализировать свое поведение: его влияние на окружающих,
его проявления в других жизненных ситуациях, его неосознаваемое значение.

Процедурные нормы



Оптимальньщ процедурным форматом в терапии считается такой, когда груп-
па неструктурирована, спонтанна и взаимодействует свободно. Однако подобный
формат никогда не развивается естественно: чтобы сформировать такую куль-
туру, требуются активные действия со стороны терапевта. Есть много тенден-
ций, которым терапевту приходится противодействовать. Например, естественной
тенденцией во вновь образованной группе будет склонность посвящать целую
встречу каждому из участников по очереди. Часто тот, кто заговорил первым, или
тот, кто предъявляет самый серьезный на этой неделе жизненный кризис, получа-
ет право говорить всю встречу. Некоторые группы с огромным трудом переключа-
ются с одного участника на другого, поскольку незаметно сформировалась норма,
согласно которой перемена темы разговора считается дурным тоном, проявлени-
ем грубости или отвержения. Иногда участники погружаются в молчание: они не
осмеливаются прервать и попросить время для себя и в то же время не желают
поддерживать говорящего вопросами, молча надеясь, что вскоре тот умолкнет.
Подобные паттерны препятствуют развитию сильной группы и в итоге приво-

Карта сайта

Последнее изменение этой страницы: 2018-09-09;



2010-05-02 19:40
referat 2018 год. Все права принадлежат их авторам! Главная