Тактика семейного врача - Д. А. Швецов неотложные состояния в практике семейного врача Тактика семейного врача: Острый ирит Учебный сайт
Учебные материалы


Тактика семейного врача - Д. А. Швецов неотложные состояния в практике семейного врача




Тактика семейного врача:


симптоматическая терапия заключается в купировании явлений раздражения переднего отдела зрительного тракта (солнцезащитные очки-консервы, мидриатики – глазные капли 1% р-р атропина); предотвращении вторичной инфекции (инстилляции 0,25% р-ра левомицетина, закладывание в конъюнктивальный мешок 5% левомицетиновой мази); нормализации офтальмотонуса и ликвидации иных симптомов;
– лечение кератитов вирусной природы связано с вирусоцидной, вирусостатической и иммунотерапией и должно проводиться специалистами - офтальмологами;
патогенетическая терапия – применение противоотёчных средств (глицерол, верошпирон и др.), витаминов (особенно группы В), десенсибилизирующих препаратов (глюконат кальция, супрастин и пр.), ангиопротекторов (доксиум, дицион, продектин), ингибиторов синтеза простагландидов (метиндол и пр.), дезаггрегантов (курантил, аспирин и др.), антидистрофических (цитохром, солкосерил и др.) и гемостатических препаратов;
Исходы кератитов, как правило, характеризуются развитием помутнений роговицы различной степени выраженности (в виде облачка, пятна, бельма). Последнее часто сопровождается развитием глаукомы. Основным методом лечения стойких помутнений роговицы является кератопластика.

Острый ирит

(воспаление радужки) и

острый циклит

(воспаление цилиарного тела). Общие симптомы при ирите – больные жалуются на светобоязнь, умеренную боль в глазу, которая усиливается ночью, умеренное понижение остроты зрения. Специфических симптомов три, и их вполне достаточно для установления диагноза

острого ирита

:
изменение цвета радужной оболочки;
изменение её рисунка;
сужение зрачка (миоз).
Все три симптома обнаруживаются на фоне перикорнеальной инъекции, которую можно обоснованно считать четвёртым признаком ирита, но он непостоянен (у детей может отсутствовать) и не строго специфичен (наблюдается и при кератите).
Вспомогательным признаком ирита является гифема – кровь в передней камере глаза, а при гнойном характере воспаления – гипопион (капля гноя).

Острый циклит

по жалобам больного не отличается от острого ирита, разве что болезненность в общем более выражена, чем при ирите. Объективными являются два признака, третий – объективно-субъективный:
наличие преципитатов на задней поверхности роговицы – отложений на эндотелии роговой оболочки клеточных элементов (лимфоцитов, макрофагов, пигментных частиц и пр.); крупные преципитаты достаточно чётко видны при боковом освещении;
помутнение стекловидного тела – связано с попаданием в него белка (экссудата) и клеток крови, выходящих из сосудов; достаточно чётко проявляется в проходящем свете;
болезненность при пальпации области ресничного тела.
– довольно частые признаки циклита – снижение внутриглазного давления, перикорнеальная инъекция, светобоязнь, слезотетечение.
При обнаружении хотя бы одного признака циклита на фоне воспаления радужки (ирита), можно говорить об иридоциклите. Иридоциклит опасен не сам по себе, а своими тяжёлыми осложнениями: развитием кератита, катаракты, неврита зрительного нерва, приводящими к слепоте.

Тактика семейного врача:


– инстилляция мидриатика (1% р-р атропина в глазных каплях) + 0,1% р-р адреналина, поддерживая диаметр зрачка не менее 6-7 мм;
– при отсутствии эффекта от инстилляции – субконъюнктивально вводят 0,1% р-р адреналина 0,2 мл + 0,1% (!) р-р атропина 0,3 мл;
– эти же вещества можно вводить методом электрофореза;
– кортикостероиды (инстилляции или под конъюнктиву);
– антибиотики – в глазных каплях, субконъюнктивально, внутрь;
– осмопрепараты, десенсибилизирующие средства;
– срочная госпитализация в офтальмологический стационар.

3.13.3. Инородное тело конъюнктивы и роговой оболочки


За нижним веком и на слизистой оболочке глазного яблока, в пределах глазной щели, соринки обычно не задерживаются. Чаще всего они задерживаются в области бороздки, на внутренней по­верхности верхнего века, в 2-3 мм от межреберного края. Косвенным свидетельством такою расположения инородного тела являются линейные царапины роговицы, которые, после закапывания флюоресцеина, приобретают вид «зеленого гребешка».
Больного беспокоит выраженный дискомфорт, светобоязнь, слезотечение, чувство инородного тела, режущая боль в глазу при каждом мигательном движении от трения соринки об очень чувствительную поверхность роговицы. На конъюнктиве верхнего века (при вывороте) или на роговице при боковом освещении можно обнаружить инородное тело.

Стратегия семейного врача:

не брать на себя больше возможного! Если при удалении инородного тела возникают малейшие трудности – немедленное направление к офтальмологу.

Тактика семейного врача:


1) если инородное тело обнаруживается на конъюнктиве верхнего века, его осторожно выворачивают и удаляют соринку без анестезии одним скользящим касанием туго скрученного влажного ватного шарика, или «банничком» – ватным тампончиком на спичке;
2) если соринка слегка внедрилась в поверхность рого­вицы, проводят поверхностную анестезию 2% р-ром лидокаина. Веки раздвигают пальцами левой кисти и удаляют соринку также, как в предыдущем случае; иногда требуется помощь ассистента, который подсвечивает глаз больного с выбранной точки;
3) после удаления инородного тела конъюнктивы, в глаз следует закапать 30% раствор сульфацила натрия или 0,25% раствор левомицетина;
4) если при помощи ватки убрать соринку не удается, значит, она плотно вошла в ткань конъюнктивы или роговицы. Тогда её нужно соскоблить с по­мощью специального глазного копья для удаления инородных тел или сте­рильной иглы от шприца (рис. 82), следуя следующему алгоритму:
– проведите местную анестезию 2% р-ром лидокаина;
– разведите веки на глазу с инородным телом указательным и большим пальцами левой руки;
– попросите медсестру обеспечить фокальное освещение (лучше, с помощью большой фокусирующей лупы);
– возьмите в правую руку влажный ватный «банничек», прижмите его к инородному телу и движением от центра к лимбу удалите инородное тело;
– после этого хорошо осмотрите зону, где находилось инородное тело, чтобы выяснить, нет ли там ободка ржавого цвета;



Рис. 82. Удаление инородного тела с помощью копья


А – процедура удаления; Б – копьё и желобоватое
долото для удаления инородных тел

– если на месте расположения инородного тела видна ржавого цвета
ткань роговицы, то это так называемая окалина (ткань роговицы, пропитанная солями находившегося здесь металлического инородного тела). Она должна быть тщательно удалена с помощью специальной иглы. Если этого не сделать, то заживление ткани будет задерживаться;
– в заключение введите в конъюнктивальный мешок 1% тетрациклиновую или другую глазную антисептическую мазь и наложите монокулярную повязку; повязку следует снять через 2 часа;
– после снятия повязки необходимо до эпителизации эрозии роговицы проводить частые (6-8 раз в сутки) инстилляции 30% раствора сульфацила натрия, на ночь закладывать за веки антисептическую мазь;
– при локализации инородного тела в глубоких слоях роговицы больного следует направить к офтальмологу.

3.13.4. Повреждения органа зрения


Вне зависимости от повреждающего фактора, повреждения органа зрения могут быть лёгкими, средней тяжести и тяжёлыми.
Лёгкие повреждения, как правило, не угрожают понижением функций зрительного анализатора или косметическим дефектом.
К повреждениям средней тяжести следует относить те, которые заканчиваются частичной утратой зрительных функций или формированием незначительного косметического дефекта.
К тяжёлым травмам следует относить те, которые угрожают значительными нарушениями функций или стойким косметическим недостатком.

Стратегия семейного врача

в отношении повреждений органа зрения:
1) Лёгкие травмы лечатся на месте, тяжёлые – только в стационаре. В отношении травм средней тяжести, главное, не переоценить свои силы и возможности и, тем самым, не потерять время для оказания специализированной помощи.
2) Неотложная помощь при травмах любой тяжести направлена либо на профилактику осложнений и носит лечебную направленность, либо обеспечивает максимально безопасные условия для последующей эвакуации больного в стационар.
Наиболее распространёнными видами травм органа зрения являются ранения, контузии и ожоги, в свою очередь, подразделяющиеся на различные степени тяжести в зависимости от характера и обширности поражения.

Ранения век.

Диагностика их обычно не представляет затруднений: на фоне отёчной и гиперемированной области выявляется дефект века, который может быть сквозным или несквозным, что уточняется с помощью стерильного зонда. Необходимо помнить, что даже небольшая рана века может скрывать глубо­кое колотое ранение орбиты или даже головного мозга. Поэтому надо сделать рентгеновский снимок и выяснить, нет ли повреждений костных стенок глаз­ницы или тени от внедрившихся инородных тел.

Тактика семейного врача:


– в/м вводят противостолбнячную сыворотку 3000 МЕ по Безредке;
– если рана века не сопровождается повреждением свободного края, то после обработки кожи спиртом, накладывают узловые швы из шёлка 3/0 на кожно-мышечный слой;
– если край века нарушен, или имеет место частичный отрыв века, больного необходимо направить в стационар, наложив асептическую повязку на глаз.

Ранения глазного яблока

могут захватывать роговицу и (или) склеру. Диагностика повреждения проводится, прежде всего, на предмет

установления проникающего ранения

, о чём свидетельствует хотя бы один из двух его абсолютных признаков – зияющая рана фиброзной капсулы и инородное тело внутри глаза. Дальнейшее обследование прекращается и после оказания неотложной помощи больной с диагнозом «Проникающее ранение роговицы (склеры)» направляется в офтальмологический стационар.
При отсутствии упомянутых абсолютных признаков, обследование нужно продолжить с тем, чтобы не упустить относительные признаки прони­кающего ранения глаза. Таковыми считаются:
– геморрагический хемоз конъюнктивы глазного яблока, затрудняющий оценку целости склеры;
– дефект в радужной оболочке;
– подтягивание зрачка к роговице в виде «капли»;
– мелкая (при проникающем ранении роговицы) или, наоборот, глубокая (при проникающем ранении склеры) передняя камера;
– локальное помутнение в хрусталике;
– гипотония глазного яблока.
Если выявляется хотя бы один из этих относительных признаков, боль­ной после оказания неотложной помощи срочно направляется в ста­ционар с диагнозом «Подозрение на проникающее ранение глазного яблока».
Если при самом тщательном обследовании никаких при­знаков проникающего ранения глаза не выявлено, а в анамнезе имеются четкие указания на травму, можно предположить

непроникающее ра­нение

глазного яблока, т. е. состояние, при котором роговица или склера по­вреждены, но не через все слои.
В данном случае осмотр проводят с помощью бокового (фокально­го) освещения и начинают с роговицы, затем осматривают конъюнктиву глазного яблока, склеру и, в заключение, слизистую верхнего века (именно здесь особенно часто задерживаются мельчайшие инородные тела). При непроникающем ранении роговицы обязательно будет нарушена целость эпителия, что выражается в искажении светового отблеска с её поверхности. Помогает также флюоресцеин, который прокрашивает деэпителизированные участки в зеленоватый цвет.
Часто непроникающее ранение роговицы сопровождается внедрением инородного тела в её поверхностные или глубокие слои. Тщательный осмотр при фокальном освещении с отведением глазного яблока в разные стороны по­зволяет без особого труда выявить даже мельчайшие соринки и осколочки.

Тактика семейного врача:


– в/м противостолбнячная сыворотка 3000 МЕ по Безредке;

при проникающем ранении

:
– внутрь назначаются антибиотики широкого спектра действия;
– в глаз закапывается 0,25% раствор левомицетина;
на оба глаза накладывается стерильная повязка;
– больной в срочном порядке санитарным транспортом, с соблюдением макси­мального покоя (по возможности лежа), направляется в глазное отделение;

при непроникающем ранении:


– когда на роговице видно инородное тело, надо попытаться удалить его влажным «банничком» (после 2-3-кратного закапывания 0,25% раствора лидокаина);
– если инородное тело не снимается с роговицы, значит, оно внедрилось в ее ткань; придерживая веки пальцами левой руки, можно, при хорошем фо­кальном освещении, очень осторожно попробовать снять частицу концом инъ­екционной иглы;
– при наличии инородного тела на слизистой верхнего века, его удаление «банничком» можно проводить без предварительного закапывания лидокаина;
– после удаления инородного тела в конъюнктивальный мешок надо ввести 1% тетрациклиновую мазь.

Ранения глазницы.

Представляют особую сложность для диагностики, т.к. нередко сочетаются с поражением головного мозга (при сагиттальном направлении раненого канала), глазного яблока и смежных отделов лицевого скелета (при поперечном направлении раневого канала). Поэтому их диагностика включает все­стороннее обследование пострадавшего путем осмотра, пальпации, осторожного зондирования и рентгенографии глазничной области и черепа. Обязательны­ми являются: проверка зрительных функций, осмотр глазного яблока, исследо­вание придаточных пазух полости носа, полости рта, а также неврологического статуса.
Чрезвычайно важно бывает сразу же определить, повреждены ли костные стенки орбиты. В пользу перелома костей орбиты говорят:
– наличие эмфиземы век или тканей лица (воздушная крепитация), свя­занной с нарушением целости придаточных пазух носа;
– симптом «ступеньки» или локальной болезненности при пальпации вдоль орбитального края;
– экзофтальм или энофтальм;
– ограничение активной подвижности глазного яблока вследствие ущемления наружных мышц глаза в костных обломках;
– диплопия (двоение), иногда внезапная односторонняя слепота вследствие ущемления зрительного нерва в костном канале.
Следует исключить «синдром верхней глазничной щели». Напомним, что через это образование проходят все глазодвигательные нервы, первая ветвь тройничного нерва, а также покидает орбиту верхняя глазная вена. Понятно, что при поражении костей орбиты в этой зоне возникают полная офтальмопле­гия, птоз, миоз; расстройство чувствительности кожи век, конъюнктивы и ро­говицы; легкий экзофтальм вследствие ретробульбарной гематомы из-за по­вреждения упомянутой вены.

Тактика семейного врача:


– в/м противостолбнячная сыворотка 3000 МЕ по Безредке;
– бинокулярная асептическая повязка;
– направление в стационар.

Контузия роговицы

– наиболее часто встречающийся вид травматических повреждений глаза в российской действительности. Часто сочетается с контузией радужной оболочки. При этом могут наблюдаться контузионный миоз или, наоборот, мидриаз, ино­гда с надрывами зрачкового пояса, отрыв корня радужной оболочки от цилиарного тела, кровоизлияние в переднюю камеру – гифема.

Контузионный мидриаз

зрачок расширен, иногда неправильной формы, нередко сочетается с ухудшением зрения на близком расстоянии (вследствие сопутствующего паралича аккомодации). Особых мероприятий, кроме повторных введений в конъюнктивальный мешок капель 1% раствора пилокарпина, не тре­буется.

Отрыв корня радужной оболочки

иридодиализ – может сопровож­даться монокулярной диплопией. Из-за неудобств, связанных с двоением, сле­дует наложить повязку на поврежденный глаз и направить больного в глазной стационар для ушивания дефекта радужки.

Контузионная гифема

возникает при повреждении сосудов радужки. Сте­пень понижения остроты зрения обычно обусловлена количеством излившейся крови, которая в силу тяжести стремится опуститься вниз. Если её немного, и она не перекрывает область зрачка, то острота зрения достаточно хорошая.
В случае, когда гифема не превышает 2 мм по высоте и острота зрения снижена не более чем на 0,1-0,2, больному следует назначить постельный ре­жим с рекомендацией удерживать голову в вертикальном положении, чтобы кровь не растекалась по радужке и не проникала в зрачок; внутрь – аскорутин. Наклейка на глаз. Через 2-3 дня такая гифема обычно полностью рассасывается.
При небольшой по высоте гифеме и значительном снижении остроты зре­ния следует предполагать изменения в глубоких тканях глазного яблока. В этом случае, равно как и тогда, когда кровь занимает значительную часть передней ка­меры, перекрывая зрачок, пострадавший нуждается в срочной госпитализации в глазное отделение (с бинокулярной повязкой, в полусидячем положении).
Особую осторожность надо соблюдать при

контузионном субконъюнктивальном разрыве склеры,

который возникает под действием на глаз тупой силы, направленной спереди и снизу. Так как склера рвется не от пря­мого воздействия, а изнутри (в результате деформации глаза с резким повыше­нием ВГД), то нередко наблюдается выброс в рану части содержимого глазного яблока – сосудистого траста, стекловидного тела, а иногда и хрусталика. Здесь появляется обширное кровоизлияние и резкое выпячивание сохраняющей це­лость конъюнктивы. Убедившись в достоверности такого диагноза, никаких дальнейших манипуляций, связанных с осмотром больного, производить не следует. Надо наложить бинокулярную повязку и срочно госпитализировать пострадавшего санитарным транспортом в лежачем положении.
Иногда при наличии контузии в анамнезе больной жалуется на пониже­ние зрения, причем значительное, а со стороны переднего отдела никаких из­менений нет. В таких случаях следует думать о тяжелом контузионном поражении глубоких оптических сред заднего отдела сосудистого тракта или зри­тельно-нервного аппарата. Возможны контузионная катаракта, вывих хруста­лика, кровоизлияние в стекловидное тело или сетчатку, разрыв сосудистой оболочки или сетчатки. В этой ситуации можно выставить диагноз «Тяжелая контузия заднего отдела глазного яблока». Раненый срочно госпитализируется (лежа, санитарным транспортом).

Ожоги органа зрения


Ожоги глаза и его придатков могут быть вызваны химическими, терми­ческими и лучевыми факторами.
Тяжесть поражения при химических ожогах зависит от химических и физических свойств повреждающего вещества, длительности его воздействия на глаз, но еще больше – от своевременности и качества оказания первой медицинской помощи больному. При химических ожогах глаз кожа век обычно повреждается значительно слабее, чем конъюнктива и роговица. По-видимому, это объясняется задержкой повреждающего веще­ства в конъюнктивальном мешке, с одной стороны, и «нежностью» тканей глазного яблока – с другой.
Наиболее часто химические ожоги вызываются

щелочными соединениями

каустической содой, нашатырным спиртом, известью и др. Щелочи, раство­ряя белок тканей, образуют альбуминат, который не препятствует дальнейшему проникновению повреждающего агента вглубь глаза. Токсическое действие оказывает не только сама щелочь, но и альбуминаты, и другие продукты распа­да тканевых белков. Все это ведет к нарастающему нарушению трофики и глу­бокому некрозу тканей. Поэтому тяжесть поражения щелочью не всегда может быть правильно определена непосредственно после ожога, при оказании пер­вой врачебной помощи.

Ожоги кислотами

(азотной, серной, уксусной и др.) по клинической кар­тине сходны со щелочными поражениями. Но, в отличие от щелочей, кислоты довольно быстро нейтрализуются белками поврежденных тканей. Принято считать, что коагулированный ими белок препятствует дальнейшему проник­новению вглубь вещества, вызвавшего ожог, и, тем самым, защищает ткани от еще большего разрушения. При кислотных ожогах оказывать неотложную по­мощь надо столь же быстро и активно, как и при щелочных ожогах.

Термические ожоги

могут возникать при воздействии горячих жидко­стей, капель расплавленного металла, пара, пламени и т. д. Их тяжесть зависит от температуры повреждающего агента и от длительности контакта с тканями. Ожоги паром или пламенем обычно профильные. При них повреждаются пра­вая или левая сторона лица и веки соответствующего глаза. Глазное яблоко при таких травмах повреждается не столь часто, поскольку рефлекторное смыкание век успевает предохранить его от прямого ожога. Еще реже встречаются при таких поражениях изолированные термические ожоги глазного яблока.
При попадании в глаз горячих жидкостей или расплавленного металла, мигательный рефлекс запаздывает и веки смыкаются уже после внедрения об­жигающего вещества в конъюнктивальный мешок. В этих условиях глазное яб­локо значительно повреждается.

Ожоги век


При лёгком ожоге наблюдается умеренная гиперемия и не­значительный отек обожжённого участка кожи век. Лечение сводится к смазы­ванию обожженных участков синтомициновой эмульсией.
При ожогах век средней тяжести появляются пузыри под эпидермисом, во­круг которых ткань гиперемирована, отечна, напряжена. При оказании первой помощи кожу вокруг обожженных участков век обтирают спиртом. Пузыри вскрывают инъекционной иглой, ожоговую поверхность припудривают порошком сульфацила, а сверху наносят мазь с антибиотиком. Вводится противостолбнячная сыворотка 3000 МЕ в/м.
При тяжелых ожогах век повреждаются глубокие слои кожи, мышечные волокна, а иногда и хрящ. Обожженный участок имеет вид темно-серого или грязно-желтого струпа. Первая врачебная помощь такая же, как при ожогах средней тяжести. В последующем показана пластическая операция.

Ожоги конъюнктивы


При лёгкой степени наблюдается умеренная конъюнктивальная инъекция. При химическом ожоге показано, после поверхностной анестезии, обильное и длительное промывание коньюнктивального мешка 2% раствором питьевой соды (для нейтрализации кислот) или 2% раствором бор­ной кислоты (для нейтрализации щелочей). При отсутствии под рукой на­званных средств не надо тратить драгоценное время на их приготовление, не­медленно приступите к промыванию конъюнктивального мешка фурацилином или просто кипяченой водой. При термических ожогах промывания не требуется.
При попадании кристаллов перманганата калия, анилинового красителя, негашеной извести их необходимо удалить до промывания. При поражении анилиновым красителем в качестве антидота используют 1% раствор таннина (при его отсутствии глаз промывают крепкой чайной заваркой). Действие пер­манганата калия нейтрализуют либо аппликацией, либо введением под конъ­юнктиву 0,3 мл 5% аскорбиновой кислоты. В завершение всех мероприятий в конъюнктивальный мешок следует заложить 1% тетрациклиновую мазь.
Ожог средней тяжести сопровождается светобоязнью, слезотечением, хемозом, выраженной гиперемией конъюнктивы, на фоне которой видны участки ишемии. На поверхности конъюнктивы могут находиться тонкие нити фибрина. Конъюнктивальная сеть сосудов, как правило, сохранена; в участках ишемии сосуды неравномерно расширены.
Тяжелый ожог конъюнктивы почти всегда сопровождается ожогом по­верхностных слоев склеры, поэтому имеют место сильная светобоязнь, слезотечение, белесые участки глубокого некроза слизистой оболочки, в которой видны единичные тёмные сосуды. Склера в этой зоне частично обнажена, видна её некротизированная ткань. Окружающие, менее тяжело обожженные участки конъюнктивы отёчны, ишемичны, местами имеются субконъюнктивальные кровоизлияния. Сосудистая сеть конъюнктивы не видна, что связано либо с разрушением сосудов, либо с ангиоспазмом.
1 ... 31 32 33 34 35 36 37 38 ... 45
Карта сайта

Последнее изменение этой страницы: 2018-09-09;



2010-05-02 19:40
referat 2018 год. Все права принадлежат их авторам! Главная